Circuncisão: Quando fazê-la?

Porque fisiológica? Porque parece ser um fenômeno natural que até os três anos de idade desaparece em cerca de 90% das crianças, permanecendo apenas em 1% dos adolescentes (1).Mesmo assim, a postectomia continua sendo feita alargadamente em algumas sociedades, por motivos culturais e religiosos, inclui-se aqui os israelitas, muçulmanos e alguns grupos étnicos da África; nos países de origem anglo-saxônica, parece haver finalidade cosmética ou preventiva sendo realizada nos Estados Unidos em até 63% dos meninos (2). Globalmente, 1/6 dos homens são circuncisados por razões religiosas, médicas ou opções dos pais. A Academia Americana de Pediatria expressou sua preocupação com o uso indiscriminado da circuncisão, advertindo que não haveria indicação médica absoluta para fazê-la rotineiramente, e que se deveria discutir com os pais as potenciais vantagens e complicações da cirurgia (3).

No intuito de oferecer outra opção para o tratamento da fimose, surgiram na década de 90 inúmeras publicações recomendando o uso tópico de corticosteróides em diferentes formulações, apresentando taxa elevada de sucesso (4,5,6). Seria a cura exclusivo efeito do tratamento? Teria havido aceleração do processo de melhora espontânea? Lembremos que aos 17 anos, apenas 1% dos pacientes permanece com fimose e que a maioria dos pacientes tratados estavam abaixo dessa faixa etária. É importante pontuar também que muitos dos pacientes permaneceram com um prepúcio longo e que a higienização nem sempre é adequada.

Habitualmente indicamos a postectomia antes dos três anos nos pacientes com diagnóstico pré-natal de anomalias importantes do trato urinário, como válvula de uretra posterior, refluxo vesicourteral de grau elevado, pacientes com infecção urinária de repetição e em balanopostites recorrentes.  Sabemos que a infecção urinária é quatro vezes menos freqüente em pacientes circuncisados (7). Após os três anos, discutimos com os pais a conveniência da postectomia em pacientes com impossibilidade de exteriorização da glande.

Ocorre que cada vez mais, surgem estudos importantes com alto nível de evidência, provando o efeito benéfico da circuncisão na prevenção de úlceras penianas, balanopostites e contaminação pelo vírus do HIV (8,9,10). A queratinização do prepúcio remanescente seria uma barreira de proteção além de que a parte interna do prepúcio contém muitas células especiais tais como as de Langherhans, que são alvos preferenciais para o vírus do HIV (11,12).

Não bastasse a prevenção da infecção pelo vírus do HIV, sabemos ser o Brasil, um dos países com mais alto índice de câncer de pênis, doença cujo efeito devastador é desnecessário salientar aqui. Índice de 5,7% no Nordeste, 5,3% no Norte e 3,8% no Centro-Oeste entre as neoplasias malignas no homem, atestam a significância desta doença entre nós, principalmente, nas regiões mais carentes do país (13). Há muito sabemos ser a fimose o mais importante fator de risco para desenvolvimento de câncer de pênis (14). Deveríamos indicar com mais freqüência a postectomia para prevenção de câncer de pênis? A época da circuncisão como efeito protetor não é bem clara, havendo indícios que seria mais efetiva no período neonatal (15).

A discussão continuará. Os trabalhos do Kênia, África do Sul e Uganda recomendam a circuncisão. Compete a nós desenvolvermos estudos adequados à nossa população e às nossas condições específicas no intuito de colaborarmos em políticas de saúde e na nossa própria prática clínica para de fato acharmos a melhor resposta para essa questão.

Referências Bibliográficas

1. Jack S Ekder. Abdormalities of the genitalia in Boys and their surgical management. In: Walsh PC, Retik AB, Vaugahan ED, Wein AJ, editors. Campbell’s Urology, 8th Ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 2002: 3904-7.
2. Moses S, Bailey RC, Ronald AR. Male circumcision: assessment of health benefits and risks. Sex Transm Infect 1998; 74(5): 368-73.
3. [No authors listed]: American Academy of Pediatrics: Report of the Task Force on Circumcision. Pediatrics. 989; 84: 388-91. Erratum in: Pediatrics. 1989; 84: 761.
4. Kikiros CS, Beasley SW, Woodward AA: The response of phimosis to local steroid application. Ped Surg Int. 1993; 8: 329-32.
5. Jorgesen ET, Svensson A: The treatment of phimosis in boys, with a potent topical steroid (clobetasol propionate 0.05%) cream. Acta Derm Venereol. 1993; 73: 55-6.
6. Gulobovic Z, Milanovic D, Vukadinovic V, Rakie I, Perovic S: The conservative treatment of phimosis in boys. Br J Urol. 1996; 78: 786-8.
7. Linda M. Dariki Shortlife. Infetion and Inflamation of the Pediatric Genitourinary Tract. In: Wein AJ, Kavousi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, editors. Campbell’s Urology,9th Ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 2007: 3232-68.
8. Auvert B, Taljaard D, Lagarde E, Sobngwi-Tambekou J, Sitta R, Puren A. Randomized, controlled intervention trial of male circumcisio for reduction of HIV infection risk: the ANRS 1265 Trial. PLoS Med 2005; 2: e298.
9. Balley C, Moses S, Parker CB, et al. Male circumcision for HIV prevention in young men in Kisumu, Kenya: a randomized controlled trial. Lancet2007; 369: 643-56.
10. Gray H, Kigozi G, Serwadda D, et al. Male circumcision for HIV prevention in young men in Rakai, Uganda: a randomized trial. Lancet2007; 369:657-66.
11. Soilleux EJ, Coleman N. Expression of DC-SIGN in human foreskin may facilitate sexual transmission of HIV. J Clin Pathol 2004; 57: 77-78.
12. Hussain LA, Lehner T.Comparative Investigation of Langerhans cells and potential receptors for HIV in oral, genitourinary and rectal epithelia. Immunology 1995; 85: 475-484.
13. Favorito LA, Nardi AC, Ronalsa M, Zequi SC, Sampaio FJB, Glina S. Epidemiologic Study on Penile Cancer in Brazil. International Braz J Urol. 2008; 34:587-93.
14. Maden C, Sherman KJ, Beckmann AM, Hislop TG, The CZ, Ashley RL, et al.: History of circumcision, medical conditions, and sexual activity and risk of penile cancer. J Natl Cancer Inst. 1993; 85: 19-24.
15. Stancik I, Holtl W: Penile cancer review of the recent literature. Curr Opin Urol. 2003; 13: 467-72.